Beschwerdeformular für die FQA (Fachstelle für Pflege- und Behinderteneinrichtungen Qualitätsentwicklung und Aufsicht)

Beschwerdeformular für die FQA
(Fachstelle für Pflege- und Behinderteneinrichtungen Qualitätsentwicklung und Aufsicht)

Möchten Sie, dass Ihre Beschwerde anonym behandelt wird?

nein

Angaben Beschwerdeführer(in)

Anrede

Vorname

Nachname

E-Mail

Telefonnummer

Betroffene Einrichtung

Name der Einrichtung

Beschwerde

Von der Beschwerde betroffene Person:

Vorname

Nachname

Eine Beschwerde betreffende Situation

Wo (in welchem Wohnbereich) wurden Mängel festgestellt?

Wie wurden Sie auf den Mangel aufmerksam?

Wann (z. B. Datum, Uhrzeit / Früh- oder Spätschicht) wurden Mängel festgestellt?

Benennen Sie, soweit möglich, die zum betreffenden Zeitpunkt beteiligten Pflege- und Betreuungskräfte zahlenmäßig und ggf. mit Namen und Berufsbezeichnung (Pflegekraft / Pflegehilfskraft / Betreuungskraft):

Name

Berufsbezeichnung

Sonstiges (falls Sie noch andere Angaben zu der betreffenden Person machen möchten)

Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen!

Welche konkreten bewohnerbezogenen Versäumnisse bei der Pflege und/oder Betreuung haben Sie festgestellt?

Inkontinenzversorgung

verspätet

fehlerhaft

nicht erfolgt

Nahrungs- und Flüssigkeitsversorgung

verspätet

fehlerhaft

nicht erfolgt

Dekubitusprophylaxe bzw. -versorgung

verspätet

fehlerhaft

nicht erfolgt

Wundversorgung

verspätet

fehlerhaft

nicht erfolgt

Körperpflege

verspätet

fehlerhaft

nicht erfolgt

Umgang mit Schmerzen

verspätet

fehlerhaft

nicht erfolgt

Umgang mit Arzneimitteln

verspätet

fehlerhaft

nicht erfolgt

Reaktion auf Rufglocken

keine Reaktion

verspätet

Umgang mit Sturzfolgen

verspätet

fehlerhaft

nicht erfolgt

Soziale Betreuung

Fehlende Einzelbetreuung

fehlende Gruppenangebote

Konkrete Angaben zum Sachverhalt

Verdacht auf unrechtmäßigen Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen (z. B. Bettgitter, Fixierungen)

Andere Vorkommnisse

Hier können Sie weitere Angaben zum genauen Sachverhalt machen:

Wurde mit einem Ansprechpartner vor Ort oder einer sonstigen beteiligten Person der Sachverhalt bereits besprochen?

Bitte den Namen des Gesprächspartners angeben, soweit bekannt.

Was wurde vereinbart?

Wurde die Beschwerde bereits von jemandem der unten genannten Personengruppe bearbeitet?

Einrichtungsleitung

Pflegedienstleitung

Wohnbereichsleitung

Mitarbeiter(in)

Träger (Betreiber) der Einrichtung

Medizinischer Dienst Bayern (MDB)

Meldestelle für Missstände in der Pflege („Pflege-SOS“)

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.*

Ich wurde auf die Datenschutzerklärung hingewiesen.*